ご家族用お問い合せ

お問い合わせは、下記の内容をお書き込みの上 

一番下にある「送信ボタン」を押してください。


※お問い合わせの際メッセージ欄に以下の項目をご記入下さい。

  1. 電話番号
  2.  ご住所
  3.  ご年齢
  4.  うつになってからの期間
  5.  うつご本人の年齢、
  6.  ご本人は、ご家族のご主人、奥さま、息子さん、娘さん、お孫さん、ご親戚の方、その他の、どれに当たる方かをお知らせください。

※ これらの情報は、「うつの家族の会 みなと」の情報として大切にお取り扱い致します。第三者にお渡しする事はございません。

 

メモ: * は入力必須項目です